Nazwa korzystającego                                                                 ......................, dnia ....................
Zaświadczenie o wykonywaniu świadczeń wolontarystycznych przez ....................................
na rzecz ..............................................
Niniejsze Zaświadczenie jest potwierdzeniem  wykonania przez Pana/Panią ........................................................................,    ur.    ............................................................    w
.......................................................... zam.. ...................................................................................,
czynności wolontarystycznych wynikających z zawartego w dniu ................ Porozumienia o
wykonywanie świadczeń wolontarystycznych nr ................
(Część pierwsza: obligatoryjna - informacja, którą korzystający musi zamieścić w zaświadczeniu)
l. Pan/i ................................................ będąc Wolontariuszem w okresie od .......................... do
.........................................................    świadczył/a    ochotniczo    i    bez    wynagrodzenia    w
................................................, na rzecz ..................................., świadczenia wolontarystyczne.
(Część druga: obligatoryjna - informacje (opinia wynikająca z art.44 ust. 3 ustawy) które korzystający musi na wniosek wolontariusza zamieścić w zaświadczeniu)
2. W zakres wykonywanych świadczeń wchodziły następujące czynności:
-	..................................................................................................................................................,
-	..................................................................................................................................................,
-	..................................................................................................................................................,
-	....................................................................................................................................................
Powyższe świadczenia zostały wykonane w wymiarze ...........................
(Część trzecia: fakultatywna na wniosek wolontariusza — przykładowe informacje, które korzystający może na wniosek wolontariusza zamieścić w zaświadczeniu)
3. Pan/i ................................................. jako Wolontariusz wykonywał/a swoje świadczenia jako uczeń-nazwa szkoiy/student-nazwa uczelni /bezrobotny/osoba czynnie zawodowo.
4. Pan/i wykonywała na rzecz korzystającego, wydającego niniejsze zaświadczenie, świadczenia odpowiadające świadczeniu pracy:
- na stałe,
- po raz pierwszy,
- w ramach przeprowadzanej akcji.........
- inne*
5. Wolontariusz wykazał się w trakcie wykonywania następującymi umiejętnościami i zdolnościami:
- organizacyjne,
- zarządzające,
- interpersonalne, komunikacyjne,
- innowacyjne,
- inne *
6. Rozszerzona opinia na temat Wolontariusza:
(Część czwarta: informacja fakultatywna - informacja, którą korzystający może zamieścić -w zaświadczeniu) 
7. Zaświadczenie wydaje się na żądanie Wolontariusza.
Podpis osoby upoważnionej przez Korzystającego
• niepotrzebne skreślić