WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu

...............................,dnia ........................ r.
(miejscowość)

Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)  .......................................  w ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po  zapoznaniu  się  z  przepisami  ustawy  z  dnia  5  czerwca  1998   r.   o   samorządzie   powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: (środki zgromadzone w formie gotówkowej i bezgotówkowej np.:  rachunkach bankowych, lokatach, powierzone funduszom inwestycyjnym)
  - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: (np. USD, EURO w formie gotówkowej i bezgotówkowej np.: rachunkach bankowych, lokatach, powierzone funduszom inwestycyjnym)
- papiery  wartościowe: (np. obligacje, weksle, bony skarbowe, czeki, certyfikaty inwestycyjne, jednostki uczestnictwa)

(ujawnieniu podlegają środki pieniężne zgromadzone w kraju i za granicą, nie podajemy miejsca przechowywania zasobów pieniężnych, nazwy banku, rodzaju konta; należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską czy też majątek odrębny składającego oświadczenie)

II.    
Dom o powierzchni:  (powierzchnia jaka figuruje w akcie notarialnym, przydziale lokalu lub innym posiadanym dokumencie), 
   o wartości: (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość rynkowa ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość, tzn. jest np.: właścicielem, użytkownikiem wieczystym) 

,

    tytuł prawny: (np. własność, użytkowanie wieczyste, faktyczne posiadanie nieruchomości o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny tytuł do nieruchomości tj. spółdzielcze prawo do lokalu)

(należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

1.	Mieszkanie o powierzchni:  powierzchnia jaka figuruje w akcie notarialnym, przydziale lokalu lub innym posiadanym dokumencie), 
o wartości:  (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość rynkowa ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość, tzn. jest: właścicielem, posiadaczem spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego)	     
tytuł prawny: (np. własność, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, faktyczne posiadanie nieruchomości o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny tytuł do nieruchomości tj. spółdzielcze prawo do lokalu)

(należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską czy majątek odrębny)
2.	Gospodarstwo rolne:
      rodzaj gospodarstwa:  (np. hodowla, ogrodnicze, rolne)
      powierzchnia: (obszar w hektarach fizycznych)
      o  wartości: (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość rynkowa ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość tzn. jest: właścicielem, użytkownikiem wieczystym) 
rodzaj    zabudowy:   (np. budynki mieszkalne, budynki gospodarcze, inne budynki tj.: budowle ziemne, ochronne, hydrotechniczne, zbiorniki-silosy, wolno stojące urządzenia techniczne, składowiska odpadów, części budowlane urządzeń technicznych - kotłów, pieców przemysłowych, innych urządzeń)
      tytuł  prawny:   (np. własność, faktyczne posiadanie nieruchomości o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny tytuł do nieruchomości)
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: (kwota przychodu to kwota  osiągnięta ze sprzedaży produkcji osiągniętej z tego gospodarstwa - należy uwzględnić dotacje ze środków Unijnych)
(należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

3.	Inne nieruchomości:
       powierzchnia:      (powierzchnia jaka figuruje w akcie notarialnym lub innych posiadanych dokumentach)
    o wartości:   (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość rynkowa ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość, tzn. jest: właścicielem, użytkownikiem wieczystym) 
tytuł prawny: (np. własność, faktyczne posiadanie nieruchomości o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny tytuł do nieruchomości)

(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

Ili.
1.	Posiadam  udziały  w	spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy podać liczbę i emitenta udziałów:
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ....................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................

(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

2.	Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................

(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)
IV.
1.	Posiadam akcje w spółkach  handlowych  z udziałem powiatowych osób prawnych  lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy podać liczbę i emitenta akcji: ...................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................

(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ..............................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................

(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek,  z wyłączeniem  mienia  przynależnego  do jego  majątku  odrębnego) od Skarbu Państwa, innej  państwowej  osoby  prawnej,  jednostek  samorządu  terytorialnego,  ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: (np. działka budowlana o powierzchni 800m2 w dniu XX.YY.ZZZZ r. od Urzędu Gminy XXXX; należy zaznaczyć czy ten składnik majątku stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .................................................................................................................................................................................
   - osobiście .................................................................................................................................................................
-  wspólnie   z  innymi   osobami ..................................................................................................................................
  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:       .......................................................................................................................................................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................................................................
- osobiście ..................................................................................................................................................................
- wspólnie   z  innymi   osobami ..................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………...
(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

VII.
W spółkach  handlowych  (nazwa, siedziba  spółki): ................................................................................................

-  jestem członkiem  zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................

-  jestem członkiem  rady nadzorczej  (od kiedy): ....................................................................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub  innej  działalności  zarobkowej  lub  zajęć,  z  podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: (należy wykazać dochody m.in. ze stosunku pracy, umowy zlecenia, umowy o dzieło, praw majątkowych, w tym autorskich, najmu, dzierżawy, diety z tytułu pełnienia  obowiązków społecznych i obywatelskich; należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): (np. samochody, dzieła sztuki, urządzenia i maszyny; należy zaznaczyć czy poszczególne składniki mienia stanowią wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): (np. kredyt konsumpcyjny w Banku XYZ z roku 2000 w wysokości 20.000 zł, udzielony na 10 lat; na koniec roku, za który składane jest niniejsze oświadczenie stan zadłużenia wynosi 5.000 zł; np. pożyczka od Pana XXXXX w wysokości 25.000zł z roku 2005 udzielona na 4 lata; na koniec roku, za który składane jest niniejsze oświadczenie stan zadłużenia wynosi 10.000zł; należy zaznaczyć czy zobowiązania stanowią wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................... Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie lI części A (adres):
1. .....................................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................................	.
3. ....................................................................................................................................................................	.
4.     ........   .............................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

………………………..							……………………….
                (miejscowość, data)	(podpis)