POROZUMIENIE O WYKONYWANIU ŚWIADCZEŃ WOLONTARYSTYCZNYCH1
zawarte w dniu ................... w ................................. pomiędzy :
.......................................................................... z siedzibą w ........................, KRS nr .................
reprezentowanym przez ...............................................................................................................
zwanym dalej Korzystającym,
a
.............................................. legitymującym się dowodem osobistym nr ...................... PESEL
.................................... zamieszkałym....................................................................
zwanym dalej Wolontariuszem.
Wstęp
Korzystający oświadcza, że jest podmiotem na rzecz którego zgodnie z art. 42 ust. l Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. Nr 96, póz. 873) mogą być wykonywane świadczenia przez wolontariuszy. 
Wolontariusz oświadcza, że posiada kwalifikacje i spełnia wymagania niezbędne do wykonywania powierzonych niżej czynności
Mając na względzie ideę wolontariatu, u podstaw której stoi dobrowolne, bezpłatne wykonywanie czynności, a także biorąc pod uwagę charytatywny, pomocniczy i uzupełniający charakter wykonywanych przez wolontariuszy świadczeń Strony porozumienia uzgadniają, co następuje:
§1
l. Korzystający powierza wykonywanie Wolontariuszowi, a Wolontariusz dobrowolnie podejmuje się wykonania na rzecz Korzystającego następujących czynności:
	.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Czynności, o których mowa wyżej będą wykonywane w obecności² ................... w następujący sposób:
	.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

§2

1. Strony Umowy uzgadniają, że czynności określone w § l będą wykonywane w okresie 
od ....................... do ....................... .
2. Miejscem wykonywania czynności będzie ................................................................................

§3

Z uwagi na charakter i ideę wolontariatu:
1. Wolontariusz jest obowiązany wykonywać uzgodnione czynności osobiście;
2. Wolontariusz za swoje czynności nie otrzyma wynagrodzenia.
§43

1. Korzystający zobowiązuje się zapewnić Wolontariuszowi bezpieczne i higieniczne warunki wykonywania przez niego świadczeń.
2. Korzystający na czas wykonywania świadczeń przekazuje Wolontariuszowi następujące środki ochrony indywidualnej:
	....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
§54

Korzystający zobowiązuje się pokrywać niezbędne koszty ponoszone przez Wolontariusza, związane z wykonywaniem świadczeń na rzecz Korzystającego w następujący sposób:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
§65
Korzystający ma obowiązek ubezpieczyć wolontariusza od następstw nieszczęśliwych wypadków.
§76
Korzystający zapewnia wolontariuszowi ubezpieczenie zdrowotne, w terminie ........ dni od
dnia zawarcia porozumienia.
§87
Korzystający pokrywa, na dotyczących pracowników zasadach określonych w odrębnych przepisach, koszty podróży służbowych i diet Wolontariusza.
§9
Wolontariusz zobowiązuje się zachowania w tajemnicy informacji, które uzyskał w związku w wykonywaniem świadczeń na rzecz Korzystającego, a które stanowią tajemnicę Korzystającego. Dotyczy to w szczególności informacji związanych z:
a)   ................................................................................................................................................;
b)   ................................................................................................................................................;
c)   .................................................................................................................................................
§10

l. Porozumienie może być rozwiązane przez każdą ze Stron za ..... dniowym wypowiedzeniem;
2. Porozumienie może być rozwiązane przez każdą ze Stron bez wypowiedzenia z ważnych przyczyn.
3. Za ważne przyczyny Strony uznają w szczególności:
a)   ..........................................................................................................................................;
b)  ...........................................................................................................................................;
c)   ...........................................................................................................................................
§11
Za wyrządzone szkody strony odpowiadają na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. 
§12
W sprawach nieuregulowanych przepisami Ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie lub niniejszym Porozumieniem zastosowanie będą miały odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.
§13
Wszelkie zmiany Porozumienia będą dokonywane w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
§14
Spory wynikłe ze stosowania umowy rozstrzyga Sąd powszechny w trybie postępowania cywilnego.
§15
1. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron;
2. Wolontariusz może w każdym czasie domagać się wydania przez Korzystającego pisemnego zaświadczenia o wykonaniu świadczeń przez Wolontariusza. Zaświadczenie to powinno zawierać informację o zakresie wykonywanych świadczeń.
Korzystający                                       Wolontariusz
¹Wzór przygotowany w oparciu o ustawę o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie z dnia 24 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 96, póz. 873)
2 Postanowienie fakultatywne
3 Ust. 2 jest postanowieniem fakultatywnym; na podstawie art. 45 ust. l, pkt. 2 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
4 Postanowienie fakultatywne; na podstawie art. 45 ust 2 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
5 Jeżeli wolontariusz wykonuje świadczenie przez okres nie dłuższy niż 30 dni (na podstawie art. 46 ust, 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie).
6 Postanowienie fakultatywne; na podstawie art. 46 ust l ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
7 Wolontariusz może, w formie pisemnej, zwolnić Korzystającego w całości lub w części z tych obowiązków