WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty 1

Uwaga:

..............................,dnia ........................... r.
(miejscowość)

1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy''.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ....................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ....................................... w .......................................................................................................

........................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez  osoby  pełniące  funkcje  publiczne  (Dz. U. z 2017  r.  poz. 1393)  oraz  ustawy  z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
-  środki pieniężne zgromadzone  w  walucie polskiej: .....................................................................................
(środki zgromadzone w formie gotówkowej i bezgotówkowej np. na rachunkach bankowych, lokatach, powierzone funduszom inwestycyjnym)
-  środki  pieniężne zgromadzone  w  walucie obcej: .........................................................................................
(np. USD, EURO zgromadzone w formie gotówkowej i bezgotówkowej np. na rachunkach bankowych, lokatach, powierzone funduszom inwestycyjnym)

- papiery wartościowe: 
  (np. obligacje, weksle, bony skarbowe, czeki, certyfikaty inwestycyjne, jednostki uczestnictwa)

(ujawnieniu podlegają środki pieniężne zgromadzone w kraju i za granicą, nie podajemy miejsca przechowywania zasobów pieniężnych, nazwy banku, rodzaju konta; należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską czy też majątek odrębny składającego oświadczenie)

lI.
1. Dom o powierzchni: ...................... m2, 
(powierzchnia jaka figuruje w akcie notarialnym, przydziale lokalu lub innym posiadanym dokumencie)
o wartości: ............................ (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość, tzn. jest np. właścicielem, użytkownikiem wieczystym)
       tytuł prawny: ............................... np. własność, użytkowanie wieczyste, faktyczne posiadanie nieruchomości o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny tytuł do nieruchomości tj. spółdzielcze prawo do lokalu)

(należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską, czy majątek odrębny)

2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, (powierzchnia jaka figuruje w akcie notarialnym, przydziale lokalu lub innym posiadanym dokumencie)
o wartości: ....................... (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość rynkowa ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość, tzn. jest np. właścicielem, posiadaczem spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego)
tytuł prawny: (własność, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, faktyczne posiadanie o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny tytuł do nieruchomości tj. spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego)

(należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską, czy majątek odrębny)
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj  gospodarstwa:  (np. hodowla, ogrodnicze, rolne),  
powierzchnia: (obszar w hektarach fizycznych)
o  wartości: (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość rynkowa ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość tzn. jest np.: właścicielem, użytkownikiem wieczystym) 
rodzaj    zabudowy (np. budynki mieszkalne, budynki gospodarcze, inne budynki tj.: budowle ziemne, ochronne, hydrotechniczne, zbiorniki-silosy, wolno stojące urządzenia techniczne, składowiska odpadów, części budowlane urządzeń technicznych - kotłów, pieców przemysłowych, innych urządzeń) 
        tytuł    prawny: (np. własność, faktyczne posiadanie nieruchomości o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny  tytuł do nieruchomości)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: (kwota przychodu to kwota osiągnięta ze sprzedaży produkcji z tego gospodarstwa - należy uwzględnić dotacje ze środków unijnych)

4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: (powierzchnia jaka figuruje w akcie notarialnym lub innych posiadanych dokumentach)   
o    wartości:   (wartość nieruchomości podawana w oświadczeniu to wartość rynkowa ustalona na dzień, na który należy złożyć oświadczenie, oparta na szacunku cen nieruchomości o podobnym standardzie, znajdujących się na tym samym obszarze lub wynikająca z innych wiarygodnych źródeł; wartość nieruchomości podajemy, gdy osoba składająca oświadczenie może zbyć posiadaną przez siebie nieruchomość, tzn. jest np.: właścicielem, użytkownikiem wieczystym) 
tytuł  prawny:   własność, faktyczne posiadanie nieruchomości o nieustalonej własności, najem, dzierżawa, inny tytuł do nieruchomości)

(należy zaznaczyć czy stanowi to wspólność małżeńską, czy majątek odrębny)

Ili.
Posiadam udziały w spółkach handlowych -  należy podać liczbę i emitenta udziałów: ................................................
udziały te  stanowią  pakiet  większy niż 10% udziałów w spółce: .................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................
                         
(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ...........................................................
akcje te  stanowią  pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ............................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................
                                  
(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)
V.
     Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem  mienia  przynależnego  do  jego  majątku  odrębnego) od   Skarbu Państwa, innej  państwowej  osoby  prawnej,  jednostek  samorządu  terytorialnego,  ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: (np. działka budowlana o powierzchni 800m2 w dniu XX.YY.ZZZZ r. od Urzędu Gminy XXXX; należy zaznaczyć czy ten składnik majątku stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..................................
-  osobiście    ...................................................................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................................................
(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....................................................................................................................................................................
- osobiście ............................................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................................................................................................................

(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

VII.
1.  W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .....................................................................................
-  jestem członkiem  zarządu (od kiedy): ......................................................................................................
-  jestem członkiem  rady nadzorczej (od kiedy): .........................................................................................
-   jestem członkiem  komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................................... 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
2. W spółdzielniach: .....................................................................................................................................................
-  jestem członkiem  zarządu (od kiedy): ........................................................................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): .....................................................................................
-  jestem członkiem  komisji rewizyjnej  (od kiedy): .......................................................................................
 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
3.	W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ......................................................................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .........................................................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................
(należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

VIII.
       Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot   uzyskiwanych z każdego tytułu: (należy wykazać dochody m.in. ze stosunku pracy, umowy zlecenia, umowy             o dzieło, praw majątkowych, w tym autorskich, najmu, dzierżawy, diety z tytułu pełnienia  obowiązków społecznych i obywatelskich; należy zaznaczyć czy dochód stanowi wspólność małżeńską czy majątek odrębny)
 
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model  i  rok produkcji): (np. samochody, dzieła sztuki, urządzenia i maszyny; należy zaznaczyć czy poszczególne składniki mienia stanowią wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): 
(np. kredyt konsumpcyjny w Banku XYZ z roku 2000 w wysokości 20.000 zł, udzielony na 10 lat; na koniec roku, za który składane jest niniejsze oświadczenie stan zadłużenia wynosi 5.000 zł; np. pożyczka od Pana XXXXX w wysokości 25.000zł z roku 2005 udzielona na 4 lata; na koniec roku, za który składane jest niniejsze oświadczenie stan zadłużenia wynosi 10.000zł; należy zaznaczyć czy zobowiązania stanowią wspólność małżeńską czy majątek odrębny)

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ....................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie li części A (adres):
1. ...........................................................................................................................................................................
2......................................................................................................................................................................................
3.....................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

      ……………………………………………………					……………………………..
(miejscowość, data)	(podpis)

         1 Niewłaściwe skreślić.
            2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
          produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
          gospodarstwa rodzinnego.
            3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.